RICE, vigastuste kuldstandard: kas igand?

RICE, vigastuse ravimise meetod“RICE” või “KKK” on tõenäoliselt tuttav väga paljudele aktiivsetele sporditegijatele. Lühidalt tähendavad need lühendid järgmist: pärast tõsist traumat väldi füüsilist koormust (“rest”), aseta vigastatud kohale külm (“ice”), seo elastiksidemega kinni (“compression”) ning tõsta vigastatud koht südamest kõrgemale (“elevation”). Antud tegutsemisviis on olnud justkui kuldne standard akuutsete lihasskeletisüsteemi vigastustega tegelemiseks juba aastast 1978, mil doktor Gabe Mirkin mõiste “RICE” välja mõtles. Alles viimasel ajal on hakatud selles tõsiselt kahtlema, sealjuures on ka Mirkin ise oma kontseptsiooni küsimärgi alla seadnud.

I-täht lühendist RICE ehk külm

Aastaid on väidetud, et pärast vigastuse teket tuleb esimese 48-72 tunni jooksul vigastatud kohale asetada 15-20 minutiks külma ja teha seda iga 3-4 tunni tagant. Samuti peaks selle perioodi vältel andma traumeeritud kohale täielikku puhkust. Nii toimetades alandame tõesti valu ja turset ning esialgu tundub see igati mõistlik teguviis. Aga kas ikka on?

ice-cubes-1194508_1280Arvatavasti on mitmed füsioterapeudid, spordiarstid ja sportlased aeg-ajalt mõelnud nii: põletiku teke ja sellega kaasnev turse on ju organismi viis võidelda traumaga. See on niigi aeganõudev protsess. Miks siis seda mahasurumisega (külm ja täielik puhkus) veelgi aeglustada?

Viimase aastakümne jooksul on mitmetes uuringutes leitud, et jää asetamine koos kompressiooniga vähendab küll vigastatud piirkonnas turset, aga ei kiirenda paranemist, võrreldes ainult kompressiooniga. Vähesel määral kiirendab paranemisprotsessi jää kasutamine koos harjutustega.

Miks külma kasutamine vigastatud piirkonna paranemist takistab?

Kui lihas või mõni muu kude saab kahjustada, siis immuunsüsteem saadab õgirakud (makrofaagid) vigastatud piirkonda. Õgirakud omakorda vabastavad traumeeritud koesse insuliinilaadse kasvufaktori (IGF-1), mis lihtsustatult öeldes aitab vigastatud koel paraneda. Kui aga asetada vigastatud piirkonnale külma, siis veresooned ahenevad ning verevarustus kahjustunud koes on häirunud. Verevarustuse häirumise tõttu ei pääsegi õgirakud ning seega ka IGF-1 vigastatud piirkonda. Kuna külma asetamise tagajärjel võivad veresooned jääda ahenenuks mitme tunni jooksul, siis ongi vigastusest paranemine juba edasi lükatud.

Kas liigutada või täielikult puhata?

bed-945881_1280Kahelda võib ka soovitustes hoida vigastatud piirkonda pikalt immobiilsena. Uuringud on tõestanud, et järk-järgult tõusva koormusega harjutused (alustades liikuvusharjutustega ning lõpetades tasakaaluharjutustega) annavad taastumisel parema efekti kui täielik puhkus. Näiteks hüppeliigese I (sidemete venitus) ja II (sidemete osaline rebend) astme nihestuse korral soovitatakse koheselt pärast traumat alustada mõõdukate liikuvusharjutustega. III astme (täielik kõikide sidemete rebend) nihestuse puhul soovitatakse 10-päevast immobilisatsiooni ning selle järgselt harjutuste alustamist. Uuringud on näidanud, et varajane mobiliseerimine ehk liigutamine tagab kiirema tagasipöördumise igapäevategevuste juurde ning ka pikemas perspektiivis on probleeme vähem ja korduva vigastuse oht väiksem.

Aga kompressioon ja elevatsioon?

Kuigi kompressiooni ning elevatsiooni kasutatakse samuti väga sageli, siis uuringud nende tõhusust ei toeta. Kompressiooni kohta on uuringute tulemused vastuolulised ning elevatsiooni kohta teaduslikud uuringud, millel on kõrge tõenduspõhisus, puuduvad.

Mida siis ägeda vigastuse korral teha?

fitness-1348867_1280Kui RICE on iganenud, siis mis oleks parim vahend akuutse ehk ägeda vigastuse faasis, mil vigastus on värske ja valu kipub tülitama? Külma kasutamine on õigustatud juhul, kui kohe pärast akuutset traumat on vaja tagasi sportima asuda (näiteks erinevad pallimängud). Seda seepärast, et külma kasutamine alandab valu ning sportlane saab ennast kohe uuesti valuvabalt liigutama hakata. Samas on leitud, et külma kasutamine pärsib ka lihasjõudu, lihaste kiiruslikke võimeid, lihaste vastupidavuslikke omadusi ning koordinatsiooni. Seega tuleb silmas pidada, et külma ei tohiks kasutada rohkem kui 5 minutit ning enne väljakule naasmist tuleks sooritada soojendusharjutused, et taastada lihasjõud, lihase kiiruslikud võimed, koordinatsioon, lihaste vastupidavuslikud võimed jne.

Samuti on külma kasutamine õigustatud koheselt pärast vigastust, kui esineb väljakannatamatu valu. Külma kasutamine alandab valu ja inimene ei pea liigset valu taluma. Koheselt pärast vigastust tuleks külma kasutada lühikeste perioodide jooksul kuni kuue tunni vältel. Kui vigastusest on möödunud enam kui 6 tundi, ei tasu enam jää järele haarata. Võib talitada nii, et kasutad külma 10 min, puhkad 20 min ning kordad tegevust 2-3x.

Kui tegemist ei ole lihase või sideme täieliku rebendiga, siis võiks kohe alustada ka mõõdukate liikuvusharjutustega kuni kerge valuni. Kui valu lubab, siis vigastatud jäsemele kanda ka mõõdukat koormust. Kui sa ise kuskilt pihta ei oska hakata, pea nõu füsioterapeudiga.

Kasutatud materjalid

Collin-Herb C, Hartel J. “Current concepts on the pathophysiology and management of recurrent ankle sprains and chronic ankle instability“. Curr Phys Med Rehabil Rep, 2014; 2:25–34

Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, et al. “National Athletic Trainers’ Association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes“. J Athl Train. 2013 ;48:528-545

Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, van Dijk CN. “Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults“. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003762.

Mirkin, G. “Why Ice Delays Recovery“. DrMirkin.com, 13.04.2016 (31.05.2016)

Petersen W, Rembitzki IW, Koppenburg AG, Ellermann A, Liebau C, Brüggemann GP, Best R. “Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review“. Arch Orthop Trauma Surg. 2013; 133:1129–1141

Stone, J. “RICE: The End of an Ice Age“. Stone Athletic Medicine (31.05.2016)

van den Bekerom MPJ, Struijs PAA, Blankevoort L, Welling L, van Dijk CN, Kerkhoffs GMMJ. “What Is the Evidence for Rest, Ice, Compression, and Elevation Therapy in the Treatment of Ankle Sprains in Adults?” J Athl Train. 2012 ; 47(4): 435–443.

Kand valutab ehk Achilleuse põletik

Tõused hommikul üles ning soovid minna WC-sse, aga see on päeva kõige piinarikkam hetk, sest kannad on nii valulikud, et see tundub võtvat terve igaviku … See on paljude spordiga tegelevate inimeste argipäev. Valu kannapiirkonnas on erinevate spordialade esindajate seas väga levinud. Kõige enam kimbutab see jooksjaid. Valu põhjused võivad olla erinevad, aluAchilleuse kõõluse põletiku puhul on tihti bursiit ehk limapauna põletikstades kandluu murruga ja lõpetades Achilleuse kõõluse põletikuga. Kõige levinumad ongi probleemid kannakõõlusega, millest omakorda kõige sagedasemad on kõõluse põletik ehk tendiniit ja Achilleuse kõõluse aluse limapauna (Subcutaneous Calcaneal Bursa) põletik ehk bursiit. Järgnevalt keskendumegi nendele kahele peamisele probleemile.

Miks on probleemid kannakõõlusega nii sagedased?

Võrreldes mitmete teiste kõõlustega, ei ümbritse Achilleuse kõõlust kõõlustupp (kannakõõluse näol on tegemist mitmekihiliselt paiknevate elastsete kiududega). Seetõttu mõjuvad kiired venitused ja surve kannakõõlusele väga tuntavalt. Vigastuse oht on iseäranis suur, kui sooritada järske pingutusi ilma korraliku eelsoojenduseta. Samuti ei talu Achilleuse kõõlus hästi tõmbejõude, mida põhjustavad lühenenud säärelihased. Jooksjatel on kannakõõluse vigastused eriti kerged tulema kahe teguri koosmõjul: liiga pinges säärelihased ning liigne hüppeliigese pronatsioon või supinatsioon.

Nagu juba öeldud, on väga sagedased ka Achilleuse kõõluse aluse bursa põletikud. Limapauna põletikku võivad põhjustada liiga väikesed jalanõud (jalanõu kanna osa hõõrub vastu kannakõõlust) või liiga ära vajunud jalanõud, mis tekitavad tugeva surve kannakõõluse tagaküljele. 2000. aastal USAs läbiviidud uuring näitas, et jooksjatel on peamisteks kannakõõluse põletiku tekitajateks liigne pronatsioon ning pöia plantaar- ning dorsaalfleksorite (peamiselt sääre kakspealihase, lestlihase ja eesmise sääreluulihase) nõrkus.

Achilleuse kõõluse põletiku sümptomid

Kõige sagedamini tekib põletik kandluu kohal oleval 2-6 cm pikkusel alal. Achilleuse kõõluse ülekoormuse esmasteks sümptomiteks on kannakõõlust ümbritsevate kudede või kandluukinnituse ümbruse tundlikkus puudutamisel. Kui aga kannakõõlusele endale vajutamine muutub valulikuks, siis on tõenäoliselt tegemist juba kannakõõluse põletikuga. Kui valulikkus on aga kandluuotsal väiksemal alal, siis võib olla tegemist kas limapauna rebendi või põletikuga. Bursa rebendi korral on pöia liigutamine juba koormuse algul valulik. Kui eirata Achilleuse kõõlusega seotud probleeme ja jätkata treeningutega, siis võivad kõõlusesse tekkida rebendid, mis väljenduvad nahaaluste sõlmekeste või mügarikena. Kui probleemile endiselt tähelepanu ei pöörata, siis võib välja areneda krooniline kõõluse põletik, millega kaasneb sageli turse ning hüppeliigese liigutamist saatev krudin ehk krepitatsioon.

Ravi akuutses faasis

Vaevuste algstaadiumis tuleks asetada kannakõõlusele (valutavale piirkonnale) 2-3 päeva vältel külma: iga 3-4 tunni tagant, korraga 15-20 min. Kindlasti peaks vältima koormust, mis põhjustab kannakõõluse piirkonnas valu. Kui aga on põletik on juba tekkinud, siis akuutses etapis võiks lisaks külmale kompressile ning rahu andmisele läbida ka 5-päevase mittesteroidsete põletikuvastaste valuvaigistite kuuri (ibuprofen, diklofenak jne). Samuti võib kohe alustada füüsikalise raviga (ultraheli, elektroforees jne). Füüsikalise ravi korral tuleks kindlasti konsulteerida arstiga. Lisaks tuleks järjepidevalt (vähemalt 3x päevas) säärelihaseid venitada ja masseerida (lisaks massööri juures käimisele ka rullimine vahtrulliga, säärelihaste periosti nö. läbilükkamine ning tallaaluse fastsia masseerimine tennise- või golfipalliga). Häid tulemusi annab ka kinesioteibi paigutamine pinges lihastele ning vigastatud piirkonnale.

Venitusharjutusi

Järgnevalt mõned venitusharjutused, mida tuleks teha igapäevaselt nii ennetamise kui ravi perioodil. Püüa keskenduda venituse tunnetamisele venitatavas lihases. Venituse ajal hinga rahulikult sisse ja välja. Suurenda venituse amplituudi järk-järgult. Venitust võiks hoida 10-15 sekundit ning korrata ühele lihasgrupile 3-4x.

  • Säärelihaste venitus põlvest sirge jalaga (peamiselt haaratud sääre kakspealihas)

IMG_5917

Vajadusel toetu kätega seinale, hoides selja sirge.

Eesmine jalg põlvest kõverdatud (jälgi, et põlv ei läheks üle varba).

Tagumine jalg põlvest sirge.

Suru tagumise jala kand maha, tunnetades venitust tagumise jala sääre keskosas.

Jälgi, et mõlema jala varbad oleksid suunatud ette.

  • Säärelihaste venitus põlvest kõverdatud jalaga (peamiselt haaratud lestlihas)

IMG_5919

Vajadusel toetu kätega seinale, hoides selja sirge.

Eesmine jalg põlvest kõverdatud (jälgi, et põlv ei läheks üle varba).

Tagumine jalg samuti põlvest kergelt kõverdatud.

Suru tagumise jala kand maha, tunnetades venitust tagumise jala sääre alaosas.

Jälgi, et mõlema jala varbad oleksid suunatud ette.

  • Periosti nn. läbilükkamine

IMG_5927

Aseta pöial põlve alla sääre siseküljele sääreluu ja lihaste piirile ning liigu mõõdukat survet avaldades mööda sääre sisekülge alla kuni hüppeliigeseni. Korda sama välisküljel.

Korda 5-10 korda.

Lisaks eelnevale võttele on säärelihaste lõdvestamiseks väga tõhus kasutada ka tallaaluse fastsia masseerimist golfipalliga, mida võib kasutada nii ennetavas etapis kui ka põletiku ja ravi perioodil.

  • Tallaaluse fastsia massaaž golfipalliga

IMG_5926

Aseta golfipall jala talla alla ning rulli palli erinavates suundades kanna ja pöia vahelisel alal.

Ravi algstaadiumis tuleks külastada ka füsioterapeuti, et välja selgitada, mis on antud vaevuse põhjustanud (hinnata biomehaanikat, jooksutehnikat, lihaste seisundit jne) ning panna paika vigastusest taastumise plaan. Kui esineb ülepronatsiooni hüppeliigesest, siis tuleks nii ennetavas kui ka akuutses faasis tegeleda ka vaagnavöötme lihaste tugevdamisega. Põhirõhk tuleb panna tuharalihastele. Alljärgnevalt mõned harjutused, mida tuleks teha 2-3x nädalas (korduste arv võiks olla harjutuste puhul minimaalselt 12-15, harjutuste vaheline puhkus ligikaudu 1 min):

  • Puusatõsted

Harjutused

Selili asendis, kannad maas, põlve nurk 90 kraadi.

Tõsta puusad maast lahti, surudes tuharad kokku ja tõmmates naba sisse.

Hoia asendit 2-5 sekundit.

Liigu tagasi algasendisse.

     

               

  • Puusa väljapööramine

Harjutused1

Lama külje peal, jalad põlvest kõverdatud, talla siseküljed koos.

Pööra puusa välja, hoides jalatallad koos.

Hoia asendit 2 sekundit.

Liigu tagasi algasendisse.

  • Puusa liigutmine üles-alla

Seisa paremal jalal kõrgemal alusel, vasak jalg ripub vabalt kõrval.

Soorita parema jalaga poolkükk.

Tulles kükist üles, tõsta vasaku jala puus üles (lähenda vaagent roietele).

Ravi paranemise faasis

Kui akuutne põletik on taandunud, siis võib lisaks säärelihaste massaažile alustada ka konkreetselt vigastatud koha mõjutamist erinevate manuaalsete võtetega (peaks pöörduma füsioterapeudi või massööri vastuvõtule). Sellega peaks jätkuvalt kaasnema iseseisev venitamine, säärelihaste rullimine ning tallaaluse fastsia masseerimine. Tugeva valu taandumisel ei tohi koheselt vigastuse põhjustanud treeningute juurde tagasi pöörduda, sest siis võib vigastus kujuneda krooniliseks. Kui kanna piirkonnas pole hommikul tõustes valu ning kõndimine tasasel pinnal pole valulik, siis võiks alustada juba ka säärelihaseid tugevdavate harjutustega. Järgnevalt mõned tugevdavad harjutused säärelihastele:

  • Ekstsentrilised pöiatõusud

Harjutused5

Seisa trepil, kannad üle trepi ääre.

Tõuse ühe sekundi jooksul võimalikult kõrgele päkkadele (hoia asendit 2 sek).

Langeta kannad aeglaselt (lugedes kolmeni) kuni kerge venituseni.

Tõuse taas päkkadele.

  • Pöiatõusud kõverdatud põlvega (peamiselt haaratud lestlihas)

Seisa trepil, kannad üle trepi ääre.

Põlved kergelt kõverdatud.

Tõuse ühe sekundi jooksul võimalikult kõrgele päkkadele (hoia asendit 2 sek).

Langeta kannad aeglaselt (lugedes kolmeni) kuni kerge venituseni.

  • Kõnd kandadel (peamiselt haaratud eesmine sääreluu lihas)
  • Hüppeliigest stabiliseeriv harjutus

Harjutused3Seisa paremal jalal, jalg põlvest kergelt kõverdatud, vasak jalg parema jala kõrval.

Vasaku jalaga liigu ette, puudutades päkaga maad.

Too jalg tagasi algasendisse ja korda teistes suundades (ilmakaared).

Jälgi, et keharaskus püsiks tugijalal.

Kui eelpool nimetatud harjutused ning ebatasasel pinnal (trepid, vahelduv maastik) kõndimine ei põhjusta vigastatud piirkonnas valulikkust, siis võiks alustada kergete jooksutreeningutega. Kindlasti tuleks jooksmist alustada tasasel pinnal. Samas tuleb jätkata tugevdavate harjutustega. Lisaks võiks võtta juurde plüomeetrilisi ehk hüppeharjutusi koos asenditundlikkust parandavate harjutustega.  Järgnevalt mõned hüppeharjutused, mida võiks teha taastumise viimases etapis (iga harjutust teha umbes 1 min, puhkus harjutuste vahel 30 sek-1min):

  • Hüpe kahelt jalale astmele

Search results for HarjutusedSeisa, jalad puusade laiuselt, põlved kergelt kõverdatud.

Tõuka kahe jala pealt ning maandu ühele jalale (fikseeri asend 2 sek).

Mine tagasi algasendisse ning korda sama, maandudes teisele jalale.

  • Hüpe astmelt astmele

Search results for Harjutused1Seisa, jalad puusade laiuselt, põlved kergelt kõverdatud, kannad üle astme ääre (suru kannad nii maa suunas, kui saad).

Tõuka kahe jala pealt ning maandu ühele jalale (fikseeri asend 2 sek).

Mine tagasi algasendisse ning korda sama, maandudes teisele jalale.

  • Hüpe kahelt jalalt astmelt alla

Search results for Harjutused2

Seisa, jalad puusade laiuselt, põlved kergelt kõverdatud.

Tõuka kahe jala pealt ning maandu ühele jalale (fikseeri asend 2 sek).

Mine tagasi algasendisse ning korda sama, maandudes teisele jalale.

Kui eelpool olevad hüppeharjutused on täielikult omandatud ning ebamugavust ei tekita, siis tuleks edasi minna juba raskemate spordispetsiifilisemate harjutustega, et naasmine sporti oleks võimalikult sujuv ja valutu.